卫生局：
根据国办发〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生改革的指导意见》和《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足X人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置口腔门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：
家庭住址：
申请代表人姓名： 性别：X 年龄：
身份证号码： 手机：
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——口腔门诊。
地址：，建筑面积㎡。门诊部为个体医疗机构，由X个人举办。
二、口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为X市市民及外来流动人口。
三、投资总额XX万元。
四、附
1、设置口腔门诊可行性研究报告，
2、口腔门诊房屋平面图
3、申请人身份证复印件
4，口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、口腔门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
7、选址报告
以上申请请贵局审查批复
申请人：