申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位__________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法人或者其他组织名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________
委托代理人：_________________姓名_______________电话________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：_____________
________________。
事实和理由：________________
此致
________________(行政复议机关)
申请人：________________
___________年_______月_____日