传染病防治双随机监督信息卡
被监督单位（个人）:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注册地址:地址:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份证件名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□
双随机监督任务要求
抽查对象：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
采样地点和数量：抽检辖区20％基层医疗机构（社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等）
检查/检验项目：抽查基层医疗机构（社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等）的注射室，以2015年末检查的存在问题的单位为重点，检查《基层医疗机构医院感染基本要求》执行情况。
监督信息
(一）预防接种工作
1．经卫生计生行政部门指定：是□ 否□ 未检查□
2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格：
是□ 否□ 未检查□
3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录：是□ 否□ 未检查□
4．公示第一类疫苗的品种和接种方法：
是□ 否□ 未检查□
5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况：
是□ 否□ 未检查□
6．购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件：是□ 否□未检查□
（二）传染病疫情报告
1．建立传染病疫情报告制度：是□ 否□ 未检查□
2．开展疫情报告管理自查：是□ 否□ 未检查□
3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求：
是□ 否□ 未检查□
4．瞒报、缓报和谎报传染病疫情：是□否□未检查□
（三）传染病疫情控制
1．建立预检、分诊制度是□否□ 未检查□
2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗：
是□否□ 未检查□
3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录：
是□否□ 未检查□
4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物：是□否□ 未检查□
5．依法履行传染病监测职责（疾控机构）
是□否□ 未检查□
6．发现传染病疫情时，采取传染病控制措施（疾控机构）是□否□ 未检查□（四）消毒隔离制度执行情况
1．建立消毒隔离组织、制度是□ 否□未检查□
2．开展消毒与灭菌效果监测是□ 否□未检查□
3．消毒隔离知识培训是□ 否□未检查□
4．消毒产品进货检查验收是□ 否□未检查□
5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌是□ 否□未检查□
（五）医疗废物处置
1．医疗废物分类收集是□否□未检查□
2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整
是□否□ 未检查□
3．使用专用包装物及容器是□否□未检查□
4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求
是□否□ 未检查□
5．在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物
是□否□ 未检查□
6．医疗废物交由有资质的机构集中处置是□否□未检查□
7．自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是□否□未检查□
（六）病原微生物实验室生物安全管理
1．一、二级实验室备案证明是□否□未检查□
2．三、四级实验室开展高致病性病原微生物实验活动资格证书是□ 否□ 未检查□
3．从业人员定期培训并考核是□ 否□ 未检查□
4．建立实验档案是□ 否□ 未检查□
5．实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏是□ 否□未检查□
6．实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
是□ 否□ 未检查□
监督员1：＿＿＿＿＿监督员2：＿＿＿＿＿＿＿＿
监督日期：□□□□年□□月□□日
任务类型：双随机抽查
报告人：＿＿＿＿＿填报审批人＿＿＿＿＿
报告日期：□□□□年□□月□□日