病理检查申请单
IMBstandardization office【IMB5AB- IMBK 08- IMB 2C】
病 | 理 | 检 | 查 | 申 | 请 | 单 |
病理号：姓名：送检标本件取材部位
年龄：①
性别：②
婚否：③
临床诊断：科别：住院号/门诊号：
送检医师：送检日期：接收日期：
病历摘要：
实验室检查及其他有关检查：（乙肝五项、HIV、RPR、结核等传染病检查结果必须标明）
手术所见：（请详细填写）
若曾做过病理检验，请填写：病检日期：病理标本号：病理诊断：
注意事项：1、此单需连同标本一同送检。2、标本取出后，须立即固定于10﹪甲醛液中，瓶口宜大。
3、标本贴上瓶签，注明患者姓名、住院号，以免错误。4、如系外科手术切除标
本，请将全部标本送检。
病理检查记录
肉眼检查所见：
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病理诊断： |
（本页各项由病理医师填写）