您好：__________公司
地址：______________________北京市朝阳区______街道______号
法定代表人：_____ __________________职务：_________________董事长
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申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院 ________年____月______________日 已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并 ________年____月______________日 发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后______________日 内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应 ________年____月______________日 以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民
申请人：____________
_年____月______________日