委托人名称：
法定代表人： 职务：
受托人姓名： 性别 职务：
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受托人姓名： 性别： 职务：
电话： 邮政编码：
现委托上列受托人作为我单位与 纠纷一案的 代理人。
代理人 的代理权限为：一般代理。
代理人 的代理权限为：同上。
委托单位： (盖章)
法定代表人： (签名/盖章)
年 月 日