（或派出所）：
，xx岁，x人，是我辖区xx处居民，有我计生办签发的《准生证》及《申报出生户口通知单》于xx医院出生一名婴儿（医院出具的《出生医学证明》附后），根据规定和本人需要，特申请将在x处的为新生婴儿落户口，敬请协助办理。
计生办
x年x月x日