公司综合管理部：
本 人(工伤个人编号 ），性别 ，身份证号码 ， 住址 。工伤时间，工伤认定书编号： 。伤残等级。于月日解除（终止）劳动关系，并中止工伤保险关系，现申请领取一次性医疗补助金，希望公司给予尽快办理。
申请人签字：月日