________________同学(家长)
学生_________________，性别_____,出生_____年__月___日， 身份证号码_______________________。其第一监护人姓名_____，与与该生关系称呼______，其第二监护人姓名_____，与该生关系称呼______。 该生原办理学籍情况是_______注册________________号，该生原在驻马店市驿城区水屯镇_________小学校______年级(小学________级____班) (秋季)春季学期学习，该生原学校上学时家庭户口详细住址______________________________________________监护人联系电话___________________.
该生由于____________________________________________原因特提出申请休学，想____年___月_____日起因病休学_______时间，休学后家庭生活详细住址和监护人联系电话不变。附有县级以上对该生的医院诊断证明和学生休学申请审批表。
此致
敬礼
申请人：
日期：