保证人：_____________________________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、与被保证人的关系;如果是单位作保的，应写明单位名称、负责人姓名、与被保证人的关系、住址)
被保证人：_______________________________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址)
________________(被保证人姓名)因________________(写明案由)一案被________________(司法机关名称)立案侦查。保证人________________愿意担保________________(被保证人)不逃避侦查和审判，并随时听候司法机关的传唤。
此致
________________(司法机关名称)
保证人：________________(签字)
________________年________________月________________日