原告：___________________________，男， _____ 岁，原__________公司职工，住__________省__________市__________镇__________号。电话：________________
被告：_________________公司住所地：______________市__________区，法定代表人：_________________，男， ______ 岁，职务：_________________董事长，联系电话：________________
案由：______________劳动争议
原告不服_______________市__________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第__________号裁决书，特向贵院提起诉讼
请求事项：_________________
诉讼理由及事实如下：_________________
此致
_______________人民
具状人：_________________(签章)
________年____月____日